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肺比寻常肺癌诊疗规范化多学科研讨会肺腺癌、肺鳞癌治疗策略有何不同？肺癌脑转移患者治疗策略如何考量？肺比寻常—肺癌诊疗规范化多学科研讨会11月23日场次共享专家观点！
大会主席苗立云教授
南京大医院呼吸与危重症医学科
科室行政副主任、博士、主任医师
江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组委员
江苏省医师协会呼吸病分会委员
江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员
医院学会肺结节和肺癌MDT委员会常委
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员、青年委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肺小结节协作组常委
一、ASCO早期NSCLC最新进展—医院赵欣教授
实战病例解读一、一例晚期肺腺癌患者二线治疗的病例分享—医院李元芹教授
专家观点
李元芹教授：患者IV期肺癌，LR突变，一线厄洛替尼PFS14个月，CEA水平逐渐升高，TM阳性，二线奥希替尼PFS22个月，治疗后期CEA水平逐渐升高，后加用安罗替尼，后因乏力严重调整安罗替尼使用周期。CEA作为一种非特异性的标志物，主要用于结肠直肠癌、胃癌、胰癌、肝细胞癌、肺癌、乳癌以及甲状腺髓质癌的临床监测，但无早期诊断价值，其升高多见于中晚期癌症患者。肿瘤标志物在肿瘤的辅助诊断和治疗的疗效判断上起到了重要作用。CEA不能作为确诊肺癌的指标，但实验结果持续升高应引起临床高度重视。
二、一例晚期肺鳞癌病例分享---医院汪明云教授
专家观点
汪明云教授：患者IV期肺鳞癌伴多发转移，一线接受PD-1联合白蛋白紫杉醇+卡铂治疗，病情稳定。CA-研究是对比白蛋白紫杉醇/卡铂方案和传统紫杉醇/卡铂方案的全球III期临床研究，该研究达到主要终点：白蛋白紫杉醇/卡铂方案能显著提高ORR（33%vs25%，P=0.），并发现针对肺鳞癌患者该方案优势更显著（ORR，41%vs24%，P＜0.）。白蛋白紫杉醇对肺鳞癌的客观有效率更高、更强的杀死肿瘤细胞，促进肿瘤抗原暴露；无需激素预处理，避免了免疫抑制；更高的肿瘤组织富集，减少了对正常组织的损伤。近些年，多项晚期肺鳞癌免疫治疗研究改变了临床实践指南，基于KEYNOTE-、KEYNOTE-、KEYNOTE-等研究，年CSCO指南推荐帕博利珠单抗单药（限PD-L1TPS≥50%）、帕博利珠单抗联合紫杉醇和铂类用于晚期肺鳞癌的一线治疗。随着年版肺癌CSCO指南的发布，我们可以发现，晚期肺鳞癌的免疫治疗推荐发生了翻天覆地的变化，尤其是一线免疫治疗。
三、一例肺癌晚期脑转移患者临床病例分享—医院沈亚卉教授
专家观点
沈亚卉教授：患者一线吉非替尼15个月，进展后参加药物临床试验原发灶控制有效，但脑转移治疗欠佳，换用奥希替尼有效控制脑转移病灶。第三代EGFR-TKIs在控制NSCLC患者脑转移病灶方面均显示出较好的疗效。动物实验结果显示，奥希替尼在脑组织中的分布较吉非替尼和阿法替尼更高，药物的峰浓度脑组织/血浆比在奥希替尼、吉非替尼和阿法替尼分别为3.41、0.21和＜0.36。FLAURA研究中，脑转移亚组患者的分析结果显示，奥希替尼一线治疗EGFR基因敏感突变阳性NSCLC患者的中位PFS获益明显优于第一代EGFR-TKIs。AURA3研究中，脑转移亚组患者的分析结果显示，奥希替尼治疗EGFRTM突变阳性NSCLC患者的颅内中位PFS（分别为11.7和5.6个月）及颅内ORR（分别为70%和31%）较培美曲塞联合铂类化疗组均明显提高。BLOOM研究结果显示，对于既往应用第一代或第二代EGFR-TKIs治疗后进展且伴脑膜转移的晚期NSCLC患者，后续应用奥希替尼治疗的颅内ORR为62%，颅内缓解时间为15.2个月。另外一项针对具有软脑膜转移且EGFR基因敏感突变阳性的NSCLC患者的研究结果显示，接受奥希替尼治疗组较其他治疗组的OS明显延长（分别为17.0和5.5个月，P＜0.01），且与EGFRTM的突变状态无关。
治疗观念讨论讨论1：血CEA在肺癌治疗中的价值？界值多少合适？
讨论2：相比19del突变，21LR突变对EGFR-TKI的敏感度较低，如何排兵布阵为患者带来更长的OS？
专家观点
王雁冰教授：肿瘤指标对于治疗疗效评估有一定的意义，但是需要结合原发病灶变化进行评估。21LR突变会合更多的其他基因的突变，即共突变的发生频率更高为69%，而19Del合并共突变的频率为41%。合并突变频率更高则其耐药的几率会更高，这其实也在一定程度上解释了同样的EGFRTKI，在21LR突变人群中的疗效不如19Del人群。
柯章敏教授：该患者一线、二线治疗PFS获益显著，提示该患者对于靶向治疗较为敏感。CEA短时间内增加明显可能提示患者出现耐药。21LR常合并其它突变、且肿瘤负荷较大，联合治疗可改善LR患者PFS，需结合患者具体情况选择单药还是联合治疗。
讨论3：肺鳞癌患者是否可以使用靶向治疗？
讨论4：进展后改选择什么治疗方案，放疗，化疗，抗血管生成治疗还是PD-L1再挑战？
专家观点
历锋教授：建议鳞癌患者行基因检测，依据检测结果决定是否；进展后再次基因检测，依据检测结果“有靶打靶，无靶免化”。还可依据进展情况，如局部转移可考虑联合局部治疗。
卢立国教授：鳞癌患者建议行基因检测，再决定治疗方案。该患者免疫治疗获益，如获益时间较长，再次进展后可考虑重启免疫治疗。
讨论5：针对EGFR突变脑转移的MDT治疗应该先放疗后TKI治疗，先TKI后放疗还是应该TKI同步放疗？
讨论6:脑转移患者使用奥希替尼mg疾病控制后，应该什么时候减量？
专家观点
陈建军教授：三代EGFR-TKI入脑能力高于一二代EGFR-TKI，建议放疗前使用三代EGFR-TKI。如患者可耐受副反应、经济可承受，可以持续使用双倍剂量。如出现严重副反应可减量。
吴卫中教授：脑转移治疗患者可先行三代EGFR-TKI治疗。如患者出现不可耐受副反应，可进行减量
专家观点
苗立云教授：肺癌诊治走在恶性实体瘤里精准治疗的前列，这主要体现在诊断和治疗两大块。诊断方面，肺癌的分子病理诊断已经走在了各类恶性实体瘤的前列。已经明确了肺癌分小细胞肺癌和非小细胞肺癌等等，包括对一些驱动基因的原理也有了较清晰的认知。治疗上已经从过去的化疗时代进入了靶向治疗、免疫治疗的新时代。特别是针对驱动基因阳性患者——靶向治疗往往能有一个非常好的治疗效果。而现在不仅是EGFR、ALK这些常见突变，许多罕见靶点也有了相应的靶向药物。因此找准靶点进行靶向治疗，是目前晚期非小细胞肺癌精准治疗的重要内容之一。相信在将来，肺癌的治疗必将把个体化、精准化、全程管理化治疗的理念贯彻下去，让患者的生活质量以及整体生存水平达到更新的高度。
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