导读
近日，针对T3N0累及胸壁的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的辅助治疗策略优化、手术与立体定向放射治疗（SBRT）在早期NSCLC中的对比两大热点问题，JTD上发表了两篇Editorial，观点观点鲜明、证据引用详实，值得参考借鉴，以下是详细内容。
T3N0累及胸壁：放化疗vs放疗？
即使Ⅰ-Ⅲ期NSCLC被全部切除后，复发也十分常见。辅助治疗的目的就是进一步提升全切术后Ⅰ-Ⅲ期患者的总生存期。
年，LACE研究结果的公布奠定了Ⅰ-ⅢA期NSCLC中辅助化疗的地位。术后接受含铂两药化疗明显改善了患者的生存期，5年绝对获益率为5.4%。该研究表明，辅助化疗明显改善了Ⅱ-Ⅲ期患者的OS，但是Ⅰ期患者却并未从辅助治疗中获益，对ⅠA期患者来说可能反而有害。
最近10年内，辅助化疗的长期随访结果与EGFR-TKIs、免疫治疗的辅助治疗在NSCLC中的应用的研究结果开始陆续公布。美国临床肿瘤学会（ASCO）NSCLC术后辅助治疗指南也在年4月进一步更新。
总的来说，该指南推荐：
1.对于ⅡA/B期患者和ⅢA期患者，建议接受含铂方案化疗。
2.ⅠB期患者需对复发风险、辅助化疗获益程度进行评估后决定。
3.不推荐ⅠA/B和ⅡA/B患者接受辅助放疗。
4.ⅢA（N2）疾病应该对放疗的获益和风险进行评估后决定。
并且，一项系统回顾探究了NSCLC全部切除后辅助化疗的作用。该研究显示，Ⅱ-Ⅲ期患者接受辅助化疗提高了OS。但是，T3N0累及胸壁的患者可能需要一个不同的治疗方法。Stoelben和Ludwig报道称，接近5%接受肺癌手术的患者肿瘤侵及胸壁，T3N0M0患者的5年生存率约为40-50%。
Gao等开展了第一项探究T3N0侵及胸壁NSCLC术后患者的回顾性分析。该队列通过切缘状态（阳性/阴性）、肿瘤大小（≥4cm或≤4cm）进行了分层。
该研究根据切缘状态分层是由于NCCN指南中提示切缘状态应该作为患者进行辅助治疗的决定因素；根据肿瘤大小分层是基于CALGB的研究结果。
该研究中名患者接受单纯手术治疗，名患者序贯术后化疗，93名患者序贯放疗，名患者术后行放化疗。由于本研究是回顾性分析，单纯手术组老年患者较多，并且切缘阳性患者接受放化疗人数较多。
结果表明，肿瘤＞4cm的患者可以从术后放化疗中获益，肿瘤＜4cm患者只能从化疗中获益。切缘阴性、＞4cm的肿瘤能够从放化疗中获益，切缘阳性、＞4cm的肿瘤能从放化疗或单纯放疗中获益。
首先，我们必须清楚的是，单纯评估T3N0累及胸壁NSCLC肿瘤患者术后辅助治疗效果的研究十分少见。所以，标准治疗方案尚未确定，所以手术联合放疗、化疗、放化疗均在临床上经常应用。
Ahmad等报道称根据NCDB数据进行分析后，腔镜胸壁肿物术后病理分期为T3N0的NSCLC患者，接受辅助化疗改善了OS。另外，NCCN指南中推荐，T3N0NSCLC患者术后切缘阴性可行辅助化疗，切缘阳性可行辅助放化疗。
所以，根据Gao等的分层研究，对于肿瘤＞4cm患者也可接受放化疗，而NCCN和NCDB指南在切缘阴性中均推荐仅行辅助化疗。
另外，术后放疗在N2Ⅲ期NSCLC患者中可以明显改善患者OS已经被确认。对于T3N0患者来说，直到LungART研究结果公布之前，还尚存争议。近期有一个meta分析表明，术后放疗可以改善这些患者的预后。
并且，N2全部切除的NSCLC患者与切缘阴性、肿瘤＞4cm累及胸壁的NSCLC患者状况类似：在照射野中均无可见肿瘤。所以，鉴于在N2患者中放化疗可能改善患者的OS，那么肿瘤＞4cm，胸壁肿物切除后切缘阴性、病理分期为T3N0的患者，也可能从联合放化疗中获益。
尚需进一步临床研究证实，对于＞4cm、切缘阴性的患者应该接受放化疗还是单纯化疗。尽管目前的研究均为回顾性分析，存在临床病理特征的不平衡，但是也给了我们进一步探索T3N0侵及胸壁的NSCLC患者个体化辅助治疗策略的启示。
手术vsSBRT：大于，等于，小于？
早期NSCLC的手术治疗如果可达国际肺癌协会（IASLC）标准的R0切除，可以获得良好的预后。早在年，肺癌研究小组（LCSG）就开始了随机对照研究，直到最近结果才发布，将肺叶切除术确定为早期NSCLC的最小手术切除范围。
亚肺叶切除，尤其是楔形切除仅可在一些高心肺并发症风险患者中进行。亚肺叶切除的尝试是在新千禧年后开始流行的，为了进一步减小手术创伤。几乎同时，立体定向放疗（StereotacticBodyRadiationTherapy,SBRT）开始用于脑转移病灶。这一新型放疗技术可以进一步提高靶区放疗剂量，减小正常组织损伤。
后来，人们也开始对肺病灶的SBRT治疗进行了探索。但是，“立体定向手术（stereotacticradiosurgery）”这一名词明显具有混淆的意义，最好不要应用。
SBRT的Ⅱ期临床研究表明其具有非常好的局部控制作用。SBRT也逐渐成为了不能接受手术患者的另一选择。最近，针对SBRT是否能在早期NSCLC患者中和手术达到相同疗效的讨论越来越多，成为肿瘤学界的热点问题之一。
最近，针对这一问题有一项meta分析结果发表。该研究搜索了-年的研究，最后12个研究入选，对比SBRT与手术的局部控制、局部/远处转移率和OS、无病生存期（DFS）等。
结果表明，SBRT与手术相比，OS（HR,2.22）、DFS（HR,2.37），远处转移率（HR,1.77）明显改善。但是局部复发/转移率，SBRT概率更大（HR,4.13）。作者在摘要的结论中称，结果倾向于SBRT治疗，手术没有明显优势。但是，在全文的结论中作者提到，该meta分析还是有一定的局限性。
作者在正文中提到，选择SBRT还是手术需要个体化考虑，所有患者都应该对SBRT和手术的优势和劣势知情。
那么，如何解读这个meta分析的结果呢？首先，作者承认该研究有很多缺点，尤其是纳入回顾性分析带来的偏倚。另外，在正文中还有一些不连续、不精确和模糊的定义。
在摘要中他们提到最终纳入14项研究，第三页却说仅有9项研究，而表1中却说12好像才是正确的数字。摘要中作者称SBRT非劣效于手术，但是大多数结果却是优效结果。另外，“局部控制生存（LocalControlSurvival）”和“区域控制生存（RegionalControlSurvival）”这两个本该在结果中明确显示的词语却多次混用。
第三页中他们提到了好多次“随机对照研究”，结果上却显示研究均为回顾性。入选研究的重要性文中也只字未提。第三页中，他们提到术式为行肺叶切除术+纵隔淋巴结活检或切除术，而实际上根据R0切除的标准，每个NSCLC患者均应接受肺门淋巴结、纵隔淋巴结清扫术。
经过很多大会的讨论后，总体上得出这样一个结果：SBRT和手术的对比仍存较大争议。目前开展的对照性研究和meta分析中，均不足以解决这一问题。
另外在手术的研究中，原发肿瘤和淋巴结转移情况均可见清晰的病理分期，但是SBRT研究却只能给出临床分期。并且，SBRT研究中有些患者无病理诊断，部分肿瘤无法判断良恶性。SBRT治疗前一般不会进行精准分期，即便是微创手段也不经常应用。
手术患者可以对N1/N2患者给予辅助化疗，特定患者可以接受同步放化疗，以提高患者生存期，但是SBRT治疗后治疗策略却很难确定。
并且，SBRT治疗早期NSCLC现在尚无全球标准剂量。尤其对于膈肌附近的肿瘤来说，必须通过屏气、腹部按压、呼吸追踪、呼吸门控等技术进行质量控制。
SBRT的疗效评估也由于周围出现炎症而较为困难。放疗短时间后有可能出现肿瘤增大的情况。改良版RECIST标准的申请已经提交，但目前尚未证实。所以，目前大多数SBRT的研究的局部疗效评估定义为“肿瘤未进展”。
手术却可以很好的发现早期患者治疗后的局部复发。所以，这可能造成了局部控制定义不同产生的偏倚。所以，SBRT和手术对比的临床研究最好应用DFS和OS作为研究终点，而不是疾病控制率。并且，需要对局部、区域、远处转移和死亡原因进行严格记录。
对于周围型小肿瘤来说，SBRT应与微创手术对比。在一项VATS肺叶切除术对比SBRT的临床研究中，手术在无复发生存期、癌症特异生存期上均优于SBRT。
在手术耐受性有限的患者中如何呢？另一项配对研究中，53名肺叶切除高危患者接受了亚肺叶切除术，与SBRT对比两组OS无差异，并发症发生率相似，这可是SBRT的最佳适应证。
最后，如果只有周围肺组织接受过放疗，局部进展期患者也可以接受“解救手术”进行治疗。有研究表明大多数这些放疗后的患者均可以接受肺叶切除术，但是尚需大样本研究证实。
所以，只有设计良好的前瞻性研究才能为早期NSCLC中手术和SBRT的对比提供最佳答案。在设计这些临床研究时，需要放疗科、胸外科医生共同参与，以便能确定这两种治疗方法能够准确地对比。另外，在一些Ⅰ期NSCLC中，并发症的因素也应该考虑进去。
只有通过这个办法，我们才能广泛接受SBRT作为具有手术适应证患者的可替代方案，并根据亚组分析确认患者适合SBRT还是手术治疗。
参考文献：
[1]SuzukiM,MoriT,ShiraishiK,etal.WhatistheoptimaladjuvanttherapyforT3N0lungcancerinvadingthechestwall?[J].JThoracDis,,9(11):-.DOI:10./jtd..10.73.
[2]VanSchilPE.Surgery
