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编者按：日前，美国MD安德森肿瘤中心张玉蛟教授关于早期肺癌治疗的重大临床科研成果:对于可进行手术治疗的I期非小细胞型早期肺癌病人，立体定向放疗（SABR或SBRT）比目前标准治疗方法-侵入性手术疗法，更能延长存活率。一石激起千层浪，关于早期肺癌到底采取立体定向放疗还是手术治疗的讨论在各大 最近，AnnalsofThoracicSurgery杂志发表了一篇题为“胸腔镜肺叶切除对比立体定向放疗(SBRT)治疗I期肺癌”的文章。对此，AME出版社医院胸外科副主任医师王海峰针对发表于ATS上的这篇回顾性研究进行点评，分享了他对立体定向放疗与手术治疗的看法。
关键词：手术，立体定向放疗，早期肺癌，倾向得分匹配法
最近，在AnnalsofThoracicSurgery杂志上发表了一篇题为“胸腔镜肺叶切除对比立体定向放疗(SBRT)治疗I期肺癌”的文章。这是一项回顾性研究，对比胸腔镜肺叶切除与SBRT治疗活检证实的临床I期非小细胞肺癌的结果[1]。该研究揭示，手术在包括OS、CSS、RFS、局部控制和远处控制等各方面都优SBRT。SBRT用于治疗早期肺癌已经成为近来的热门话题。在这篇文章发表之前，有多篇已发表的文献支持SBRT的效果不差于，甚至优于手术。由此引发的胸外科医生和放疗科医生之间的争论难以平息。
这些研究的结论相互矛盾，主要原因在于病例选择存在偏倚。首先是诊断偏倚。一些研究将部分无病理诊断的病例纳入了SBRT组，使得生存和复发的比较失去了意义。其次是手术范围偏倚。一些研究包括从肺楔形切除到肺段切除、肺叶切除，直至全肺切除的各种术式。由于不同术式的复发、发生并发症和死亡的风险存在差异，纳入各种术式只能降低手术与SBRT两组对比的可信度。再次是病人基础状况和合并症的偏倚。以该研究为例，在配对之前，SBRT组患者的年龄显著高于手术组。这反映了医生更倾向于为老年患者实施放疗而非手术。同样，医生也会拒绝为有严重合并症的病人实施手术，以避免不可接受的术后死亡率和并发症发生率。将此类病人纳入手术组与SBRT组进行比较，不符合实际临床规范，将难以避免地增加手术组的死亡率。最后是质控偏倚。众所周知，I期肺癌有非常好的预后，如果一项研究中手术组有较高的死亡率，只能说疏于质控或病例选择不符合规范。
回顾性研究始终
无法回避其内在的缺陷。该文作者通过一丝不苟的配对，完成了一项出色的研究。对包括年龄、性别、合并症、治疗前肺功能和肿瘤特征等各个参数均进行配对，两组间比较的结果较为可信。然而，不论如何精心设计，回顾性分析都无法像前瞻性研究一样精确反映事实，总会遗留不同程度的隐性偏倚。仍然需要多中心前瞻性研究来指导医生和患者如何选择针对早期肺癌的治疗方法。对于不同的患者人群需要找到最佳的治疗方式。
笔者王海峰，同济大医院胸外科。曾获EvartsA.Graham奖学金，-年度赴美学习，先后在MassachusettsGeneralHospital跟随Mathisen教授，在Barnes-JewishHospital跟随Patterson教授，在Cedars-SinaiMedicalCenter跟随Dr.McKenna学习气管外科、肺移植和胸腔镜手术。
（来源：AME科研时间）
