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紫杉醇，你用对了吗？
小病例
患者，女，67岁。身高cm，体重50kg，体表面积1.。
诊断：原发性支气管肺癌（右侧肺上皮样血管内皮瘤）。
入院行第一周期紫杉醇联合顺铂（TP）化疗方案。
治疗：化疗前12h和6h予20mg地塞米松口服；输注紫杉醇前30min予苯海拉明50mg，肌注；西咪替丁mg，静脉注射。
患者静滴紫杉醇8min后，出现全身潮红伴发痒、频繁流泪。当时血压/58mmHg，心率次/min，呼吸25次/min，指氧98%；暂停紫杉醇静滴，并予吸氧、地塞米松5mg静注。
15min后患者诉黑朦、喉咙紧缩感，血压54/36mmHg，指氧92%，心率88次/min，呼吸22次/min；改面罩吸氧，予多巴胺mg+NSml静滴，异丙嗪12.5mg肌注，甲泼尼龙40mg+NSml静滴。后患者症状逐渐改善，测量生命征逐步平稳。
这个患者在使用紫杉醇前进行了预处理，为何仍然出现了过敏反应？发生过敏反应后该如何处理？是否能继续使用紫杉类药物呢？接下来让我们一起来了解下。
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紫杉醇为什么要预处理？
紫杉醇属于二萜类化合物，是从豆杉科红豆杉属植物的树皮中发现并提取得到的，含有巨大且复杂的紫杉烷环，环上有很多疏水的取代基，导致它成为高脂溶性化合物，几乎不溶于水。
它是一种新型的微管稳定剂，具有独特抗癌活性，通过结合癌细胞中微管蛋白的特定部位防止其解聚，从而促进微管蛋白二聚体的组合并阻止其解聚而达到稳定微管的作用，进而抑制对于分裂间期和有丝分裂期细胞功能至关重要的微管的正常动态重组，使细胞分裂永远停留在G2/M期，导致有丝分裂异常或停止，阻碍肿瘤细胞复制，使癌细胞无法继续分裂而死亡。
为解决紫杉醇溶解性的问题，在其辅料中加入了聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇（1:1，V/V）作为增溶剂，改善其溶解性。
研究表明，紫杉醇的溶媒聚氧乙基代蓖麻油可引起不同程度的过敏反应，同时紫杉醇本身也可引起过敏反应，多发生于前两个疗程开始输注的2～10min内。
在紫杉醇治疗过程中，约20%的疗程和41%的患者出现过敏反应，其中2%的患者出现严重超敏反应，表现为呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等重度症状，甚至危及生命。
因此，在使用紫杉醇注射液前，推荐进行预处理，可在一定程度上预防超敏反应的发生，且降低超敏反应的严重程度。
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紫杉醇如何预处理？
在紫杉醇治疗前12小时及6小时左右给予地塞米松20mg口服(个别国产厂家建议地塞米松的剂量为10mg)，治疗前30～60分钟给予苯海拉明50mg肌注，西咪替丁mg或雷尼替丁50mg静注。
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预处理能完全避免过敏反应吗？
预处理方案，虽然可以降低超敏反应的发生率，但是并不能完全消除超敏反应，仍有部分患者经过预处理后会出现超敏反应，并有经过预处理用药后由于严重超敏反应发生而死亡的病例报道。
数据表明，输注紫杉醇前如不进行预处理用药，其过敏反应发生率可高达39%。因此在紫杉醇注射液输注过程中(尤其是前2次输注)，尤其是输注开始的前10min，需要密切观察和监护，一旦出现过敏征兆，应立即停止药品输注并进行对症处理。
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发生过敏反应后该如何处理？
轻度过敏反应处理：
1）立即停止过敏药物输注，更换输液器，维持静脉通路通畅。
2）吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。
3）抗过敏治疗：静脉推注地塞米松5～10mg，或静脉滴注氢化可的松mg。
4）密切监测患者生命体征。
重度过敏反应及处理：一旦发生，立即停药，迅速给予抗休克、抗过敏等治疗。
1）0.1%肾上腺素0.3～0.5mg肌内注射，成人最大剂量为1mg，每15～30min重复1次；若患者出现严重低血压或心搏骤停，同时予以心肺复苏。若肾上腺素升压无效，则可静脉滴注多巴胺注射液，以1～5μg/（kgmin）起始，根据血压情况调整剂量。
2）维持循环容量，进行液体复苏，保证足够的组织灌注。
3）保持呼吸道通畅，吸氧，喉头水肿影响呼吸时，行气管插管或气管切开。呼吸抑制时可考虑给予尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。
4）抗过敏治疗：静脉推注地塞米松5～10mg，或静脉滴注氢化可的松mg或甲泼尼龙1～2mg/kg；苯海拉明40～50mg肌内注射，或异丙嗪25～50mg肌内注射等。
5）其他：维持水、电解质、酸碱平衡等。
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发生过敏反应后还能继续使用紫杉类药物吗？
轻度过敏反应经上述处理，患者生命体征平稳2～3h后，在严密监护的同时，可再次尝试缓慢输注该药物。若再次发生过敏反应，可尝试换用其他紫杉类或非紫杉类药物，并告知患者及其家属此类药物需避免再次使用。
发生重度过敏反应者不应再次尝试同类药物，生命体征平稳24h后，可在严密监护下尝试其他紫杉类药物或非紫杉类药物。
紫杉醇有多种制剂，其他制剂会不会出现过敏等不良反应？需不需要预处理？还有其他不良反应吗？来看看几种紫杉醇的区别。
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预处理的差别
紫杉醇：在紫杉醇治疗前12小时及6小时左右给予地塞米松20mg口服，治疗前30～60分钟给予苯海拉明50mg肌注，西咪替丁mg或雷尼替丁50mg静注。
多西他赛：为减少体液潴留的发生和严重性，减轻过敏反应的严重性，通常在多西紫杉醇给药前一天服用地塞米松，每天2次，每次8mg，持续3天。
紫杉醇脂质体：治疗前30分钟给予静脉注射地塞米松5～10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；静脉注射西米替丁mg。
白蛋白结合型紫杉醇：用药前不需要预防过敏反应的预处理。
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不良反应及其管理
（1）过敏反应：多西他赛过敏反应发生率低于紫杉醇；紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇则很少发生过敏反应。
（2）骨髓抑制：骨髓抑制是紫杉类药物的剂量限制性毒性。12%～20%的患者可发生中性粒细胞减少性发热，约1%的患者可并发严重感染导致死亡。治疗过程中应动态监测，若患者出现严重的骨髓抑制，应积极对症治疗。同时可考虑在下一周期减量，或停用紫杉类药物。
（3）神经毒性：神经毒性是紫杉类药物常见的不良反应，呈剂量依赖性和累积性，部分可以逆转。主要包括感觉神经毒性、自主神经毒性、运动神经毒性等，其中感觉神经病变最为常见。紫杉醇的神经毒性较多西他赛发生率高，且严重级别（3或4级）较多西他赛常见。
（4）关节、肌肉症状：超过50%接受紫杉醇治疗的患者可能出现关节或肌肉疼痛，通常在紫杉醇治疗后2～3d出现，一般症状较轻，几天后可恢复。
（5）脱发：紫杉醇常见不良反应，发生率高达80%，原因不明。
（6）其他：体液潴留为多西他赛特殊不良反应，表现一般为双踝关节上下皮肤的凹陷性水肿，可逐渐累积腰部、膝关节上下，甚至可诱发胸腔、腹腔或包腔的非恶性积液。
其他少见的严重不良反应文献多为个例报道，心血管系统，如心律失常、高血压等；消化系统的严重不良反应有胃肠道穿孔、肠梗阻等；呼吸系统严重不良反应有肺间质纤维化等。
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其他区别
参考文献：
[1]AdamsS,DirasV,BarriosCH,etal.Patient-reportedout
